Declaraţia va avea antetul unităţii exportatoare DECLARAŢIE DE EXPORT EXPORT STATEMENT (
Articolele 748 şi
823 alin. (4) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, Titlul XVII, Medicamentul) destinată intended for .................. Subsemnatul .................., Persoana calificată*) la societatea .........................., care deţine Autorizaţia de fabricaţie/import nr. ............ emisă în data de ................ (anexată prezentei), declar următoarele: I the undersigned ........................, Qualified Person Responsible of the Pharmaceutical company ............, holding the manufacturing licence n° ....., dated ......... (see attached licence) certify the following: _____________──────────*) Farmiacistii vor face dovada calităţii de membru al Colegiului Farmacistilor din România.────────── Numele medicamentului, concentraţia, forma farmaceutica, ambalajul: