LegisPlus - CTCE

LegisPlus - CTCE

LegisPlus - CTCE

LegisPlus - CTCE

LegisPlus - CTCE

	

                          RISCOGRAMĂ INDIVIDUALĂ COPIL

    A. DATE PERSONALE

    Numele .................................. Prenumele .......................

    CNP [][][][][][][][][][][][][]

    Strada ........................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ....

    Localitatea ................................, judeţul ......................

    Nivel de instruire (>6 ani)   fără   []     studii         studii
                                  studii        primare  []    gimnaziale  []
                                                (I-IV)         (V-VIII)

    Ocupaţie     preşcolar []     elev []

    B1. ANTECEDENTE VACCINALE

    Naştere la termen    DA []         Complicaţii la naştere   DA []

    BCG   0-7 zile []    Hepatită B   0-7 zile []   2 luni []     6 luni  []
    DTP   2 luni []      4 luni []    6 luni []     12 luni []    30-35 luni  []
    VPO   2 luni []      4 luni []    6 luni []     12 luni []    9 ani (clasa
                                                                  a III-a)    []
    RRO   12-15 luni []  7 ani []     14 ani []
    DT    7 ani []       14 ani []    Vaccin rubeolic (fete)      14 ani []

    B2. ANTECEDENTE FIZIOLOGICE (FETE)

    Debut viaţă sexuală (>12 ani)    DA []     Menarhă <12 ani []
    Metode de contracepţie: Prezervative []    Altele []

    C. ANTECEDENTE PATOLOGICE

    Boli cronice:
    1. ..................................................................
    2. ..................................................................
    3. ..................................................................
    4. ..................................................................
    5. ..................................................................

    Alergii DA [] .......................................................

    Intervenţii chirurgicale:
    1. ..................................................................
    2. ..................................................................
    3. ..................................................................
    4. ..................................................................
    5. ..................................................................

    D. STIL DE VIAŢĂ

    1. Nutriţie
    Echilibrată    DA []           Alimentaţie tip fast-food     DA []
    Băuturi carbogazoase   DA []   Legume şi fructe consumate zilnic    DA []

    2. Consum de alcool (>10 ani)   DA []

    3. Activitate fizică
    a) Scutit de educaţie fizică?    DA []  Motiv: ............................
    b) Practicaţi vreun sport cu regularitate?   DA []

    4. Fumat (>10 ani)   DA []   >20 ţigări/zi []
    Preconizaţi să renunţaţi la fumat în următorul an?   DA []    NU []

    5. Sănătate mintală (>10 ani)
    V-aţi pierdut interesul sau plăcerea pentru activităţile obişnuite în
    ultima lună?       DA []
    V-aţi simţit trist(ă), demoralizat(ă) sau neajutorat(ă) în
    ultima lună?       DA []

    6. Sănătate orală
    Aţi făcut o vizită la stomatolog în ultimul an?   DA []

    E. EXAMEN CLINIC OBIECTIV

    Înălţime (cm) [][][]       Greutate (kg) [][][]      IMC [][][]
    Perimetru craniu (cm) [][][]

    Sinteză examen clinic:
    ............................................................................
    ............................................................................
    ............................................................................
    ............................................................................
    ............................................................................

    Acuitate vizuală      Acuze/dificultăţi la citit   DA []
    Acuitate vizuală optotip la cabinet ........................................
    Acuitate auditivă ..........................................................