NOTĂ: Dacă spaţiul din formular nu este suficient pentru detalierea răspunsurilor, completările se vor face pe o pagină separată, cu semnătura reprezentantului legal şi ştampila societăţii.
┌────────────────┬────────────────────────────────────┐
│PAGINA 3/4 │ │
│MEMBRII │ │
│CONSILIULUI │ │
│DE ADMINISTRAŢIE│ │
│/ │ │
│CONSILIULUI DE │ │
│SUPRAVEGHERE, │CERERE PENTRU AUTORIZAREA │
│DIRECTORII/ │SOCIETĂŢII DE ADMINISTRARE A │
│MEMBRII │INVESTIŢIILOR │
│DIRECTORATULUI │ │
│SOCIETĂŢII, │ │
│ÎNLOCUITORII │ │
│DIRECTORILOR/ │ │
│MEMBRILOR │ │
│DIRECTORATULUI, │ │
│REPREZENTANŢII │ │
│COMPARTIMENTULUI│ │
│DE │ │
│CONTROL INTERN │ │
├────────────────┼──────────┬─────────────────────────┤
│Numele şi │Funcţia*1)│Codul numeric personal │
│prenumele │ │ │
├────────────────┼──────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
*1) Coloana "Funcţia" se va completa, după caz, cu: CA - membru în consiliul de administraţie, CS - membru în consiliul de supraveghere, D - director, MD - membru directorat, ÎC - înlocuitor; RCI - reprezentant al compartimentului de control intern. Numele şi prenumele reprezentantului legal: .................. Semnătura reprezentantului legal: ........................
Data: Ştampila societăţii
NOTĂ: Dacă o pagină nu este suficientă, completările se vor face pe o pagină separată, cu semnătura reprezentantului legal şi ştampila societăţii.
┌──────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│PAGINA 4/4 │CERERE PENTRU AUTORIZAREA SOCIETĂŢII │
│DATE DESPRE ACŢIONARII│DE ADMINISTRARE A INVESTIŢIILOR │
│S.A.I. │ │
├──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│11. ACŢIONARI S.A.I. Persoane fizice/juridice*1) │
├────┬────────────┬────────┬────────────┬─────────────────┬────────────┤
│ │ │ │ │ │Codul unic │
│ │ │ │ │Deţinere │de │
│Nr. │ACŢIONARI*2)│Statul │Autoritatea │ │înregistrare│
│crt.│Denumire/ │rezident│competentă │ │/ │
│ │Nume şi │ │de │ │Codul │
│ │prenume │ │supraveghere│ │numeric │
│ │ │ │*3) │ │personal*4) │
│ │ │ │ ├───────┬─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │Procent │ │
│ │ │ │ │Nr. │din │ │
│ │ │ │ │acţiuni│capitalul│ │
│ │ │ │ │ │social │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼───────┼─────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────┴────────────┴───────┴─────────┴────────────┘
*1) Dacă societatea are mai mult de 20 de acţionari se vor înscrie numai acţionarii societăţii cu deţineri de minim 5% din capitalul social, ultima linie fiind completată cu "alţi acţionari persoane fizice şi juridice cu deţineri sub 5%" şi, respectiv totalul deţinerilor acestora. *2) Coloana "Acţionari" se va completa începând cu structura acţionariatului societăţii care solicită autorizarea. Pentru fiecare acţionar semnificativ, persoană juridică, se va completa o nouă pagină precizându-se structura acţionariatului acestuia până la nivel de acţionar persoană fizică inclusiv. Nu se completează în cazul societăţilor admise la tranzacţionare pe o piaţă reglementată şi al celor la care statul sau o autoritate a administraţiei publice este acţionar sau asociat, precizându-se această situaţie. *3) Se completează numai pentru persoanele juridice denumirea autorităţii de supraveghere din statul de origine împreună cu datele necesare contactării acesteia (adresa completă, nr. telefon, fax, e-mail). *4) Pentru persoanele fizice şi juridice străine se va completa, după caz, seria şi numărul paşaportului sau numărul de înregistrare la instituţia similară O.N.R.C. din statul de origine. Numele şi prenumele reprezentantului legal: ................