MODEL
ANTET*1)
Seria........Nr............
CHITANŢĂ PENTRU ÎNCASAREA
DE IMPOZITE, TAXE, CONTRIBUŢII ŞI ALTE VENITURI DATORATE
BUGETULUI GENERAL CONSOLIDAT
nr...................din data de...................
Unitatea fiscală .................. Nume şi prenume/denumire
Str. .................... Nr. ..... debitor ...........................
Localitatea ....................... Domiciliu/sediu în ................
În baza*2) ........................ Str. ........... Nr. ..., bl. ...,
Localitatea ....................... sc. ..., ap.. ...
Unitatea de Trezorerie şi Alte date de identificare a
Contabilitate Publică sector/judeţ debitorului*3) ....................
...................................
În conformitate cu prevederile
art. 114 alin. (1) din Ordonanţa Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedură fiscală, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, s-au încasat:
┌─────────────────────────────┬───────────────────┬────────────────────┐
│Denumirea obligaţiei fiscale/│Simbol cont bugetar│ Suma │
│Denumirea contului unic*4) │ │ │
├─────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────────┼────────────────────┤
├─────────────────────────────┴───────────────────┼────────────────────┤
│ TOTAL │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
(totalul sumei de lei în litere)
Am plătit*5) ............... Am primit*6) .....................
Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal - 759-------- *1) Se va trece sigla conform
O.P.A.N.A.F. nr. 3504/2013, denumirea şi adresa organului fiscal emitent al prezentului act administrativ; *2) Se vor menţiona: denumirea documentului, numărul, data şi emitentul; *3) Se va menţiona: codul numeric personal, numărul de identificare fiscală, codul de înregistrare fiscală sau codul unic de înregistrare, după caz. *4) Se va completa denumirea obligaţiei fiscale achitate conform prevederilor
art. 114 alin. (2^5) din Ordonanţa Guvernului nr. 92/2003, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, sau denumirea contului unic în care se achită obligaţiile fiscale conform prevederilor
art. 114 alin. (2^1) din Ordonanţa Guvernului nr. 92/2003, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, după caz; *5) Semnătura debitorului; *6) Semnătura casierului. 1. Denumire: CHITANŢĂ 2. Cod: 14.13.11.99 3. Format: A5/t1 4. Caracteristici de tipărire: formular cu regim special de înseriere şi numerotare, se tipăreşte pe o singură faţă, în carnete de 100 de file, copie şi original, de culori diferite, înseriate