LegisPlus - CTCE

LegisPlus - CTCE

LegisPlus - CTCE

LegisPlus - CTCE

LegisPlus - CTCE

	

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│       CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL                       │  COD  │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Copil în cadrul familiei                                              │  01   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public           │ 02*)  │
│specializat ori unui organism privat autorizat                        │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Salariat                                                              │  03   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pensionar pentru limita de vârsta                                     │  04   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Pensionar de invaliditate                                             │ 05*)  │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin                              │  06   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii de   │  07   │
│liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de       │       │
│3 luni, ucenici sau studenti şi dacă nu realizează venituri din munca │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează    │  08   │
│venituri                                                              │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Sot, sotie, parinti fără venituri proprii, aflati în întreţinerea     │  09   │
│unei persoane asigurate                                               │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege         │  10   │
│nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobata       │       │
│prin Legea nr. 189/2000                                               │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994     │  11   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004 │  12   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Militari în termen                                                    │  13   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii         │  14   │
│beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001               │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ce executa o pedeapsă privativa de libertate sau arest       │  15   │
│preventiv                                                             │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Liber profesionisti                                                   │  16   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contributiei  │  17   │
│la asigurarile de sănătate stabilite în raport cu venitul din         │       │
│agricultura                                                           │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi asistenţa care  │ 18*)  │
│nu au medic incadrat                                                  │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002    │  19   │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc    │  20   │
│sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din munca │       │
│sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii     │       │
│nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi       │       │
│completările ulterioare                                               │       │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤
│Alte (ex. magistraţi-judecatori, procurori, etc.)                     │  21   │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘
-------------
    *) Pentru persoanele nou inscrise pe lista în aceste situaţii se vor atasa
la fisa medicală actele doveditoare.

	


Casa de asigurări de sănătate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ......    Reprezentantul legal al furnizorului
Localitatea ..........................    ....................................
Judet ................................    Medic de familie ...................
                                                            (nume prenume)
                                          CNP medic de familie ...............

	

*Font 8*
┌───┬─────────┬────────┬────────┬──────┬────────────────┬──────────┬───────┬─────────────────────────┐
│   │         │        │        │Vârsta│     Codul      │          │       │ Semnatura asiguratului  │
│Nr.│Numele şi│  Cod   │Adresa  │ la   │ categoriei din │   Data   │Data   │     sau după caz a      │
│crt│prenumele│numeric │asigura-│01.01.│care face parte │inscrierii│iesirii│apartinatorului legal sau│
│   │asigura- │personal│tului   │2007*)│ asiguratul**)  │ pe lista │de pe  │a reprezentantului legal │
│   │tului    │        │        │      │                │          │lista  │ al institutiei tutelare │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 1 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│ 2 │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│   │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│   │         │        │        │      │                │          │       │                         │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼────────────────┼──────────┼───────┼─────────────────────────┤
│...│         │        │        │      │                │          │       │                         │
└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴────────────────┴──────────┴───────┴─────────────────────────┘
----------
    *) Pentru asiguratii sub 1 an se trece vârsta (numar luni) la data inscrierii pe lista.
    **) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b

	

*Font 8*
┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                                                      │              Numar asigurati:        │
│                                                      ├───────────┬───────┬──────┬───────────┤
│                   Grupa de vârsta                    │Rămaşi în  │       │      │Rămaşi în  │
│                                                      │evidenta la│Intrari│Iesiri│evidenta la│
│                                                      │sfârşitul  │       │      │sfârşitul  │
│                                                      │lunii      │       │      │lunii în   │
│                                                      │precedente │       │      │curs       │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│                          1.                          │      2.   │   3.  │  4.  │      5.   │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│sub 1 an - total din care:                            │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│copii incredintati sau dati în plasament              │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│1-4 ani - total din care:                             │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│copii incredintati sau dati în plasament              │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│5-59 ani - total din care:                            │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│copii incredintati sau dati în plasament              │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│pensionari de invaliditate (care nu au implinit vârsta│           │       │      │           │
│de pensionare şi care au fost pensionati din motive de│           │       │      │           │
│boala)                                                │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│60 ani şi peste - total din care:                     │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi │           │       │      │           │
│asistenţa fără medic incadrat                         │           │       │      │           │
├──────────────────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼──────┼───────────┤
│                        TOTAL                         │           │       │      │           │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴──────┴───────────┘

	

┌───┬─────────┬────────┬────────┬──────┬──────────┬───────┬───────────────┐
│   │Numele şi│        │        │Vârsta│          │       │Semnatura      │
│Nr.│prenumele│  Cod   │Adresa  │ la   │   Data   │Data   │persoanei      │
│crt│persoanei│numeric │        │01.01.│inscrierii│iesirii│sau după       │
│   │benefici-│personal│        │2007*)│ pe lista │de pe  │caz a          │
│   │are a pa-│        │        │      │          │lista  │apartinatorului│
│   │chetului │        │        │      │          │       │legal          │
│   │minimal  │        │        │      │          │       │               │
│   │de servi-│        │        │      │          │       │               │
│   │cii      │        │        │      │          │       │               │
│   │medicale │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 1 │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│ 2 │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│   │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│   │         │        │        │      │          │       │               │
├───┼─────────┼────────┼────────┼──────┼──────────┼───────┼───────────────┤
│...│         │        │        │      │          │       │               │
└───┴─────────┴────────┴────────┴──────┴──────────┴───────┴───────────────┘
    *) Pentru asiguratii sub 1 an se trece vârsta (numar luni) la
data inscrierii pe lista.

	

┌──────────────────────────┬──────────────────┬─────┬──────┬──────────────────┐
│Numar persoane beneficiare│Rămaşi în evidenta│În-  │      │Rămaşi în evidenta│
│ale pachetului minimal de │la sfârşitul lunii│trari│Iesiri│la sfârşitul lunii│
│servicii medicale         │    precedente    │     │      │     în curs      │
├──────────────────────────┼──────────────────┼─────┼──────┼──────────────────┤
│                          │                  │     │      │                  │
└──────────────────────────┴──────────────────┴─────┴──────┴──────────────────┘

      Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

                   Semnatura şi parafa medicului de familie,
                   .........................................